Seit der Einführung der L-Dopa-Therapie vor mehr als 40 Jahren steht uns eine sehr wirksame Therapie der Parkinson-Krankheit zur Verfügung, die in den vergangenen Jahren weiterentwickelt und mit neuen Medikamenten ergänzt wurde. Die Wirksamkeit ist in erster Linie auf die Symptomatik bezogen, eine Heilung ist bis heute leider noch nicht möglich. Die Verlangsamung des Verlaufes ist mit einigen Dopamin-Agonisten und MAO-B-Hemmern aber schon wahrscheinlich.
Jede wirksame Therapie hat aber leider auch Nebenwirkungen. Diese Nebenwirkungen zu kennen bzw. rechtzeitig zu erkennen und den behandelnden Arzt darüber zu informieren, ist für die Parkinson-Patienten von großer Bedeutung. Das Lesen der Beipackzettel der einzelnen Medikamente bringt aber bei den meisten Patienten eher eine Verunsicherung mit sich, einige von Ihnen lehnen sogar nach Studium der dort aufgeführten Nebenwirkungen die Medikation ab. Das Aufzählen aller möglichen und gemeldeten Nebenwirkungen in den Beipackzetteln hat verschiedene Gründe, trägt aber der Therapieakzeptanz keineswegs bei. In einigen Produktinformationen sind sogar die Symptome der Parkinson-Krankheit als Nebenwirkung aufgeführt. So ist die Unsicherheit der Patienten verständlich, weil sie von den verordneten Medikamenten nicht eine Verschlechterung, sondern die Linderung ihrer Beschwerden erwarten.
Um dieser Verunsicherung entgegenzuwirken, haben wir in diesem Beitrag die häufigsten und wirklich relevanten Nebenwirkungen der einzelnen Medikamentengruppen zusammengestellt.
L-Dopa-Präparate
L-Dopa+Benserazid
L-Dopa+Carbidopa
L-Dopa ist bis heute die wirksamste und nebenwirkungsärmste Therapie der Parkinson-Krankheit.
Seit der Ergänzung der reinen L-Dopa-Präparate mit dem so genannten Decarboxylase-Hemmern (Benserazid und Carbidopa) sind die peripheren Nebenwirkungen des L-Dopa sehr selten geworden. Diese peripheren Nebenwirkungen, die in erster Linie das Herz-Kreislauf System und den Magen-Darm-Trakt (Herzrhythmusstörungen, Übelkeit, Erbrechen) betrafen, sind auf die Umwandlung des L-Dopas ins Dopamin noch in der Blutbahn zurückzuführen. Dies ist therapeutisch nicht erwünscht. Die Einführung der genannten Ergänzung verhindert dieses Phänomen und reduziert die therapeutisch notwendige L-Dopa-Menge auf ein Fünftel.
Bei den Kreislaufstörungen ist eine Nebenwirkung noch häufig relevant, die hypotone orthostatische Blutdruckregulationsstörung, also der niedrige Blutdruck, besonders in senkrechter Stellung. Diese hypotone Störung kann aber auch Symptom der Parkinson-Krankheit sein, in einigen Fällen kann L-Dopa die Hypotonie noch verstärken.
Im Bereich Magen-Darm-Trakt kommt die bei dem reinen L-Dopa übliche Übelkeit mit Erbrechen praktisch nicht mehr vor; die in der Einstellungsphase sehr selten auftretende vorübergehende Übelkeit kann mit Domperidon-Tropfen abgestellt werden. Eine sehr seltene, aber gravierende Nebenwirkung kann ein ständiger Durchfall sein. Dieser Durchfall, der häufiger durch den Benserazid-Zusatz ausgelöst wird, ist weniger bekannt und führt häufig zu überflüssigen Untersuchungen und Austrocknung bzw. Abmagerung. Das Umstellen von Benserazid auf Carbidopa (oder sehr selten umgekehrt) löst sofort das Problem. Ungewollte Abmagerung (Anorexie) unter L-Dopa ist sehr selten. In einigen Fällen wurde die Aktivierung eines Magengeschwürs beobachtet. Auch die Veränderung oder der Verlust des Geschmackempfindens(metallischer Geschmack) wurde gemeldet, wobei der Verlust der Empfindung auch auf die bei der Parkinson-Krankheit häufig bestehende Geruchsinnsstörung zurückgeführt werden könnte.
Die in der Langzeitbehandlung mit L-Dopa die größten Probleme bereitenden Nebenwirkungen sind die Fluktuationen (Schwankung der Wirkung und die Überbewegungen). Im Grunde genommen sind diese keine wirklichen Nebenwirkungen, sondern die Folgen der fortschreitenden Krankheit, die zum Verlust der Speicherung und Wiederaufnahme des Dopamins in der Schwarzen Substanz und zur Veränderung der Dopamin-Aufnehmer (Rezeptoren) im Streifenkörper (Striatum) führen. Es wurde beobachtet, dass die Überbewegungen bei jüngeren Patienten zeitlich hinausgezögert werden können, wenn man die Therapie mit Dopamin-Agonisten beginnt und L-Dopa erst nach einiger Zeit nach Bedarf einsetzt. Infolge dessen lautet die Empfehlung: unter 70-75 Jahren bei fehlenden Begleiterkrankungen die Therapie mit Agonisten zu beginnen und L-Dopa so spät wie möglich, aber so früh wie notwendig zu verabreichen. Bei Älteren oder bei schweren Begleiterkrankungen wird sofort mit L-Dopa begonnen, weil die Verträglichkeit der Agonisten bei diesen Patienten weniger gut ist.
Einige mögliche Nebenwirkungen betreffen den Schlaf. Schlaflosigkeit bei L-Dopa ist enorm selten, eher kann auch L-Dopa eine erhöhte Tagesmüdigkeit mit ständigem Einschlafen verursachen. Diese Nebenwirkung ist aber deutlich weniger ausgeprägt, als bei den Dopamin-Agonisten. Schlafattacken(Sekundenschlaf) treten eher bei den Dopamin-Agonisten auf.
Im psychiatrischen Bereich sind die Halluzinationen von Bedeutung. Diese treten im Allgemeinen nach längerem Krankheitsverlauf auf und bei höherer Dosierung. Eine bestehende Demenz kann die Entstehung dieser Nebenwirkungen begünstigen, ebenso die Behandlung mit mehreren Parkinsonmitteln. Halluzinationen sind ernstzunehmende Nebenwirkungen, weil diese den Anfang einer L-Dopa-Psychosebedeuten können. Die Psychose wird häufig durch Albträume eingeleitet und nimmt paranoide Züge mit Halluzinationen, Wahnideen, Agitiertheit und dem Gefühl des Gefährdetseins an.
Eine depressive Verstimmung unter L-Dopa ist selten, in sehr seltenen Fällen wurden manische Zustände, sogar mit Medikamenten-Missbrauch beobachtet
Impulskontrollstörungen (Kaufsucht, Spielsucht, Sexsucht) sind eher Nebenwirkungen der Dopamin-Agonisten. Libidosteigerung wurde auch bei der L-Dopa-Therapie beobachtet.
Theoretisch wird diskutiert, ob L-Dopa ein Melanom aktivieren könnte. Es wurden aber mehrere Patienten mit Melanom-Anamnese ohne Probleme mit L-Dopa behandelt. In der Zwischenzeit hat sich herausgestellt, dass Melanome bei der Parkinson-Krankheit häufiger auftreten als normal.
Allergische Erscheinungen sind möglich. Eine harmlose Nebenwirkung kann die Verfärbung des Urins, des Speichels und des Schweißes sein.
Einige Laborparameter können sich unter der L-Dopa-Behandlung verändern:
So ist die Erhöhung der Leberenzyme, des Bilirubins, der alkalischen Phosphatase, des Harnstoffes, des Blutzuckers, des eiweißgebundenen Jods möglich. Eine Verringerung der Zahl der weißen Blutkörperchen, der Thrombozyten, niedrigere Haemoglobin- und Hämatokritwerte wurden ebenfalls beobachtet.
Dopamin-Agonisten
Non-Ergot-Agonisten:
Ropinirol, Pramipexol, Rotigotin, Piribedil, Apomorphin
Ergot-Agonisten:
Bromocriptin, Lisurid, Cabergolin, Pergolid, Dihydroergocryptin
Die meisten Nebenwirkungen sind direkt auf die Dopamin-Wirkung zurückzuführen, einige sind aber ausgeprägter als bei den L-Dopa-Präparaten.
Bei den Kreislaufnebenwirkungen ist die Hypotonie bzw. die orthostatische Hypotonie ausgeprägter, wird häufig als Schwindel bezeichnet und kann auch zu Ohnmachtsanfällen führen. Langsames Aufdosieren kann die Verträglichkeit verbessern.
Auch die den Magen-Darmtrakt betreffenden Nebenwirkungen können stärker ausgeprägt sein. Die langsame Dosissteigerung und die Gabe von Domperidon kann auch in diesem Falle zur Verbesserung der Übelkeit führen. Gewichtsabnahme aber auch Gewichtszunahme können vorkommen.
Die Überbewegungen und Wirkungsfluktuationen sind auch unter den Dopamin-Agonisten zu beobachten, sind aber seltener und weniger ausgeprägt bzw. treten später auf. In vielen Fällen führt die Reduzierung der L-Dopa-Dosis bei gleichzeitiger Erhöhung des Agonisten zur Verbesserung der Fluktuationen und zur Abnahme der Überbewegungen.
Den Schlaf betreffende Nebenwirkungen sind auch eher für die Agonisten typisch.
Tagesmüdigkeit kann sogar zum Abbruch oder zum Wechseln des Agonisten führen. Auch der so genannte Sekundenschlaf ist unter Agonisten-Behandlung häufiger, tritt im Allgemeinen schon unter der Eindosierung auf und kann beim Autofahren oder bei der Bedienung von Maschinen sehr gefährlich werden. Deswegen die Empfehlung: während der Aufdosierung auf das Autofahren zu verzichten!
Die psychiatrischen Störungen sind ähnlich wie bei der L-Dopa-Therapie, die Häufigkeit der Halluzinose und der Psychose ist aber höher.
Selten auftretende Nebenwirkungen sind die Verhaltensstörungen im Sinne
von Impulskontrollstörungen, die für den Patienten und seine Familie ein großes Problem werden können. Diese Störungen sind in erster Linie das pathologische Spielen (Spielsucht), Kaufsucht, Sexsucht, Ess-Sucht. Ein ähnliches Problem ist die zwanghafte, stereotype Betätigung (punding). Diese Nebenwirkungen werden auch mit einer eventuellen Veranlagung in Verbindung gebracht und können – wenn auch seltener – auch unter L-Dopa auftreten. Über die Impulskontrollstörungen können Sie hier weiteres lesen.
Die Libidosteigerung ist eine Nebenwirkung, die häufig auch schwere familiäre Probleme verursachen kann.
Eine verhältnismäßig häufige Nebenwirkung der Agonisten sind periphere Ödeme.
Die in einigen Fällen sehr ausgeprägte Ödembildung könnte durch den Wechsel des Agonisten beeinflusst werden.
Auch allergische Erscheinungen sind möglich
Bei den Laboruntersuchungen sind manchmal erhöhte Leberwerte zu finden.
Eine besondere Nebenwirkung der so genannten Ergot-Agonisten ist die Herzklappen- und/oder Lungenfibrose. Auch aus diesem Grund werden heute in der Therapie die neueren Non-Ergot-Agonisten den Ergot-Agonisten vorgezogen.
Eine weitere Ergot-spezifische Nebenwirkung ist die Verengung der peripheren Arterien bei Kälteeinwirkung (Raynaud-Syndrom).
MAO-B-Hemmer
Rasagilin, Selegilin
Die MAO-B-Hemmer sind L-Dopa-Abbau-Hemmer. Sie verstärken und verlängern die L-Dopa-Wirkung. Dementsprechend können sie auch die Nebenwirkungen von L-Dopa verstärken.
Als eigene Nebenwirkungen sind Grippe-ähnliche Zustände, Gelenkschmerzen, Appetitlosigkeit, Schwindelgefühl und allergische Reaktionen bekannt.
COMT-Hemmer
Entacapon, Tolcapon
Die COMT-Hemmer verhindern, dass L-Dopa in der Blutbahn abgebaut wird. Dadurch kommt deutlich mehr L-Dopa im Gehirn an, die Wirkung wird stärker und gleichmäßiger. Infolge dessen sind auch die Nebenwirkungen von L-Dopa stärker
Eigene Nebenwirkungen sind:
Die schwerste Nebenwirkung kann die Leberschädigung sein, die
bei der Einnahme von Tolcapon deutlich häufiger ist und bei Nichtbeachtung der erhöhten Leberwerte in einigen Fällen tödlich war. Bei rechtzeitigem Absetzen des Mittels ist die Schädigung reversibel. Die Erhöhung der Leberwerte weist frühzeitig
auf die Gefahr der Schädigung hin, so dass genügend Zeit bleibt, zu reagieren.
Eine weitere spezifische Nebenwirkung der COMT-Hemmer ist der andauernde Durchfall, der nach dem Absetzen der Tablette sofort aufhört. Die Nichtbeachtung dieser Nebenwirkung hat leider schon in vielen Fällen zu überflüssigen Untersuchungen und Behandlungen geführt. Auch diese unerwünschte Wirkung ist bei der Einnahme von Tolcapon häufiger als bei Entacapon.
In seltenen Fällen wurde eine Schädigung der Muskelzellen beobachtet (Rhabdomyolyse).
Eine harmlose Nebenwirkung ist die Gelbfärbung des Urins. Auch die Verfärbung der Haare wurde in Ausnahmefällen registriert.
Glutamat-Antagonisten
Amantadin
Eine weniger bekannte aber typische Nebenwirkung der Amantadin-Präparate ist die schlafstörende Wirkung. Infolge dessen wird nicht empfohlen, Amantadin nach 16 Uhr zu verabreichen.
Weitere typische Nebenwirkungen sind Beinödeme und die Marmorierung der Haut (Livedo reticularis).
Die Auslösung von epileptischen Anfällen wurde auch beobachtet. Bei Epilepsiepatienten ist deswegen besondere Vorsicht geboten.
Muskelzuckungen (Myoklonien) können auch als Nebenwirkung auftreten.
Amantadine können die so genannte QT-Zeit im EKG verlängern. Dies kann zu Herzrhythmusstörungen führen. Diese Nebenwirkung ist besonders dann gefährlich, wenn in der Kombinationstherapie Medikamente verwendet werden, die ebenfalls eine QT-Zeit-Verlängerung verursachen, z.B. auch das Parkinsonmittel Budipin oder das Domperidon, das zur Unterdrückung der Übelkeit bei der Eindosierung vieler Parkinson-Medikamente verwendet wird. Bei diesen Kombinationen kann eine lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung auftreten.
Amantadine können innere Unruhe, Albträume, Halluzinationen und auch eine paranoid gefärbte Psychose mit Wahnideen auslösen.
Bei sehr hoher Dosierung wurde auch die Auslösung einer Polyneuropathie beschrieben. („Nervenentzündung“)
Mundtrockenheit, Durchfall, Übelkeit, Blutdrucksteigerung, Schwindel, orthostatische Hypotonie, Verschwommensehen und Harnsperre bei Prostatahypertrophie sind ebenfalls mögliche Nebenwirkungen
Auch die Verringerung der Zahl der Thrombozyten und der weißen Blutkörperchen wurden registriert.
Budipin
Einige Nebenwirkungen des Budipins ist auf die anticholinerge Wirkung zurückzuführen. Diese sind Mundtrockenheit, Sehstörungen, Obstipation und Harnverhalt.
Budipin kann auch Übelkeit, Erbrechen, Magenbeschwerden auslösen.
Auch innere Unruhe, Sinnestäuschungen, Albträume und Verwirrtheit kommen vor. Tagesmüdigkeitist eine weitere bekannte Nebenwirkung.
Eine sehr schwerwiegende Nebenwirkung ist die Verlängerung der QT-Zeit im EKG. Diese Nebenwirkung kann schwere Herzrhythmusstörungen verursachen. Infolge dessen ist die Verordnung dieses Mittels mit Einschränkungen und mit der Auflage der regelmäßigen EKG-Kontrollen versehen. Insbesondere die Kombination mit anderen, die QT-Zeit verlängernden Medikamenten kann zu einer lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörung führen (Torsade de point). Bei Verordnung von weiteren Medikamenten sind diese auf eventuelle Wechselwirkungen zu prüfen.
Anticholinergika
Biperidin, Trihexyphenidyl, Bornaprin, Metixen
Die ältesten Antiparkinsonmittel, die Anticholinergika werden heutzutage wegen des Nebenwirkungsprofils selten verwendet.
Seit bekannt ist, dass bei der Alzheimer-Demenz u.a. ein Azetylcholin-Mangel besteht, ist die anticholinerge Wirkung bei älteren Patienten infolge der eventuellen Demenz-fördernden Wirkungunerwünscht.
Abgesehen davon, ist die Palette der anticholinergen Nebenwirkungen breit.
Mundtrockenheit, Steigerung des Augeninnendrucks, Erweiterung der Pupillen, chronische Obstipation, Störungen des Wasserlassens bis zum Harnverhalt, Schweißminderung sind die typischen Nebenwirkungen dieser Medikamente.
Auch Pulsbeschleunigung, Sodbrennen, Übelkeit, Erbrechen, Benommenheit kommen vor.
Im psychischen Bereich Schlafstörungen, innere Unruhe, Verwirrtheit, Halluzinationen und Delir sind die weiteren störenden Nebenwirkungen.
Allergische Reaktionen gehören noch zu den bekannten Nebenwirkungen.
Wie schon am Anfang erwähnt haben wir versucht, hier nur die relevantesten Nebenwirkungen zur Orientierung aufzuführen. Die vollständige Liste findet man in den Beipackzetteln bzw. in den Produktinformationen. Bei Verdacht auf eine unerwünschte Wirkung ist es zweckmäßig, den verordnenden Arzt sofort zu konsultieren.
Stand Dezember 2012 | Dr. Ferenc Fornadi, Gertrudis-Klinik Biskirchen