Trichlorethylen und Parkinson und Krebs

Eine retrospektive Untersuchung

Hintergrund

Die Umweltexposition gegenüber Trichlorethylen (TCE), einer krebserregenden Chemikalie für die chemische Reinigung, kann mit der Parkinson-Krankheit in Verbindung gebracht werden.

Zielsetzung

Ziel dieser Studie war es, festzustellen, ob bei Anwälten, die in der Nähe eines kontaminierten Standorts gearbeitet haben, ein erhöhtes Risiko für Parkinson und Krebs besteht.

Methoden

Wir befragten und bewerteten Anwälte mit möglicher Exposition und untersuchten eine Vergleichsgruppe.

Ergebnisse

Neunundsiebzig von 82 Anwälten (96,3 %; mittleres [SD] Alter: 69,5 [11,4] Jahre; 89,9 % Männer) haben mindestens eine Phase der Studie abgeschlossen. Zum Vergleich: 75 Anwälte (64,9 [10,2] Jahre; 65,3% Männer) unterzogen sich einer klinischen Bewertung. Vier (5,1 %) von ihnen, die in der Nähe des belasteten Standorts arbeiteten, berichteten über eine Parkinson-Erkrankung, mehr als aufgrund des Alters und des Geschlechts zu erwarten war (1,7 %; P = 0,01), aber nicht wesentlich mehr als die Vergleichsgruppe (n = 1 [1,3 %]; P = 0,37). Fünfzehn (19,0 %), verglichen mit vier in der Vergleichsgruppe (5,3 %; P = 0,049), hatten eine Krebserkrankung im Zusammenhang mit TCE.

Schlussfolgerungen

In einer retrospektiven Studie wurden bei Anwälten, die in der Nähe einer kontaminierten Chemischreinigung arbeiteten, offenbar vermehrt PD- und TCE-bedingte Krebserkrankungen diagnostiziert.

© 2024 Die Autoren. Movement Disorders veröffentlicht von Wiley Periodicals LLC im Namen der International Parkinson and Movement Disorder Society.

Trichlorethylen (TCE) und Perchlorethylen (PCE) sind sechsatomige Moleküle, die unter anderem zum Entkoffeinieren, Entfetten und Trockenreinigen verwendet werden.1, 2 Beide verbreiten sich leicht im Gehirn, vermitteln ihre Toxizität wahrscheinlich über einen gemeinsamen Metaboliten3 und scheinen in hohen Dosen die Aktivität des mitochondrialen Komplexes I zu hemmen. Wie LRRK2-Mutationen induziert TCE die LRRK2-Kinase-Aktivität und verursacht den Verlust dopaminerger Neuronen.4-9

In Fallberichten wird die Verwendung von TCE seit 1969 mit der Parkinson-Krankheit (PD) in Verbindung gebracht,10 und eine hobbymäßige oder berufliche Exposition 10 bis 40 Jahre zuvor ist mit einem um 500% erhöhten PD-Risiko verbunden.3 Auch eine Umweltexposition kann vorkommen, z. B. auf dem US-Marine-Stützpunkt Camp Lejeune, wo Angehörige der Streitkräfte ein um 70% erhöhtes PD-Risiko haben.11 Diese Lösungsmittel verunreinigen den Boden und das Grundwasser,1, 12 wandern von ihrer Quelle weg und gelangen wie Radon,13 durch Verdunstung in Wohnungen, Schulen und an Arbeitsplätze (ergänzende Abb. S1).14, 15

Die Exposition gegenüber TCE und PCE wird mit anderen negativen Auswirkungen auf die Gesundheit in Verbindung gebracht.1 TCE ist ein bekanntes Karzinogen und PCE ist ein wahrscheinliches Karzinogen.16-18 Eine Meta-Analyse ergab, dass „[berufliche] Exposition gegenüber TCE mit einem erhöhten Auftreten von Leberkrebs, Nierenkrebs, Non-Hodgkin-Lymphom, Prostatakrebs und multiplem Myelom verbunden war „19.

Es wurde über einige kleine PD-Cluster berichtet,20-23 aber es fehlt an systematischen Untersuchungen. Wir untersuchten Anwälte, die in der Nähe eines kontaminierten Standorts arbeiteten, um festzustellen, ob die Prävalenz von Parkinson und Krebs erhöht war.

Methoden

Standort

In Rochester, New York, war von 1950 bis 1994 eine große chemische Reinigung in Betrieb. Im Jahr 1992 wurde bei einer Umweltverträglichkeitsprüfung festgestellt, dass der Boden in der Umgebung mit TCE, PCE und anderen Chemikalien kontaminiert war (siehe ergänzende Abb. S2).24 Auf der anderen Straßenseite befindet sich ein 18-stöckiger Einzelhandels- und Büroturm mit einer dreistöckigen Tiefgarage, in die das Grundwasser fließt.25

Studiendesign

Der institutionelle Prüfungsausschuss der Universität Rochester hat die zweistufige Studie geprüft und genehmigt, und die Teilnehmer haben in Kenntnis der Sachlage eingewilligt. In Phase I wurden Partner befragt, die zwischen 1968 und 2001 mindestens ein Jahr lang in einer Anwaltskanzlei im Turm gearbeitet haben („Turmkohorte“) (ergänzende Abb. S3). Da die Kanzlei nur detaillierte Informationen über ihre Partner aufbewahrte, wurden andere Anwälte oder Mitarbeiter von der Kohorte ausgeschlossen. Die Turmkohorte, ihre nächsten Verwandten oder andere Familienmitglieder füllten die Umfrage aus.

In Phase II wurde die Turmkohorte klinisch auf Parkinson, Krebs und verwandte Krankheiten untersucht.26 Die Besuche wurden entweder persönlich oder per Video durchgeführt, je nachdem, wo sich der Teilnehmer aufhielt und was er bevorzugte. Bei verstorbenen oder erwerbsunfähigen Teilnehmern holten wir die Erlaubnis ihrer gesetzlichen Vertreter ein und überprüften Nachrufe, den National Death Index und andere öffentliche Aufzeichnungen.

Studiengruppe

Zusätzlich zu den Partnern rekrutierten wir für Phase II der Studie eine Vergleichsgruppe von Anwälten über den Newsletter der örtlichen Anwaltskammer, Flyer und Mundpropaganda. Diese Anwälte waren mindestens 45 Jahre alt und hatten zwischen 1968 und 2001 mindestens ein Jahr lang gearbeitet.

Einschätzungen

In Phase I wurden demografische Daten, ein kurzer beruflicher Werdegang und Diagnosen von Morbus Parkinson, Krebs oder verwandten Krankheiten erfasst. Die Befragten füllten außerdem eine Umfrage zu den häufigsten Parkinson-Symptomen aus.27

In Phase II erfassten wir detaillierte demografische Daten, eine berufliche, medizinische und familiäre Vorgeschichte sowie eine Medikamentenliste. Die Teilnehmer unterzogen sich den Standarduntersuchungen für Morbus Parkinson und verwandte Erkrankungen (siehe ergänzende Daten), einschließlich der Gelb-Kriterien für die Diagnose der Parkinson-Krankheit.28

Die Gelb-Kriterien klassifizieren Personen auf der Grundlage der folgenden Kriterien: (1) vier charakteristische Merkmale von Morbus Parkinson; (2) ungewöhnliche, frühe Merkmale; (3) Ansprechen auf Levodopa oder einen Dopamin-Agonisten; und (4) histopathologische Diagnose. Ein „möglicher“ Morbus Parkinson erfordert zwei charakteristische Merkmale, das Fehlen von ungewöhnlichen Merkmalen und ein günstiges Ansprechen auf Medikamente, wenn diese ausprobiert wurden. Die Kriterien wurden auch auf Personen angewandt, bei denen kein Morbus Parkinson diagnostiziert worden war. Soweit dies möglich war, wurde den Ermittlern nicht mitgeteilt, ob der Anwalt zur Turmkohorte oder zur Vergleichsgruppe gehörte.

Analyse

Das Hauptziel der Studie war es, festzustellen, ob in der Turmkohorte eine erhöhte Prävalenz von Parkinson oder Krebs vorlag. Dazu verglichen wir den Anteil der Personen mit Morbus Parkinson in der Turmkohorte mit dem in der Allgemeinbevölkerung zu erwartenden Anteil auf der Grundlage von Geschlecht29 und Alter (in 10-Jahres-Gruppen) entweder zum Zeitpunkt der Beurteilung (für die Lebenden) oder zum Zeitpunkt des Todes (für die Verstorbenen) mithilfe eines Binomialtests. Außerdem bewerteten wir die Prävalenz im Verhältnis zu derjenigen in der Vergleichsgruppe mit einem exakten Test von Fisher. Schließlich verglichen wir die Mittelwerte der klinischen Bewertungen (z. B. Movement Disorders Society-Unified Parkinson’s Disease Rating Scale [MDS-UPDRS]) und die Prävalenz von TCE-bedingten Krebserkrankungen19 , um festzustellen, ob es zusätzliche Hinweise auf eine Exposition gab. Aufgrund der geringen Altersunterschiede zwischen den beiden Gruppen haben wir allgemeine lineare Modelle für altersbereinigte Analysen verwendet.

Gemeinsame Nutzung von Daten

Die Studiendaten sind nicht zur gemeinsamen Nutzung verfügbar.

Ergebnisse

Phase I

Von den 81 eingeladenen Rechtsanwälten nahmen 65 (80,2 %) an der Umfrage teil (siehe Abb. S4). Bevollmächtigte füllten die Antworten für 14 behinderte oder verstorbene Personen aus. Vier (6,2 %) berichteten über Morbus Parkinson und eine (1,5 %) über Multiple Systematrophie (MSA). Zwei Personen mit Morbus Parkinson und eine Person mit MSA waren verstorben. Zwölf (18,5 %) weitere Befragte gaben mindestens ein parkinsonsches Symptom an.

Phase II und Gesamtergebnisse

Nach Phase I wurde eine weitere Person, die irrtümlich ausgelassen worden war, in die Kohorte aufgenommen. Wie in der ergänzenden Abbildung S4 dargestellt, schlossen 64 (78,0 %) der 82 Personen zumindest einen Teil der Phase II zwischen August 2021 und März 2023 ab. Insgesamt schlossen 79 (96,3 %) mindestens eine Phase der Studie ab, aber wir konnten für eine verstorbene Person keine medizinischen Unterlagen finden. Für die Vergleichsgruppe meldeten 119 Anwälte Interesse an, von denen 75 (63,0 %) in Frage kamen und teilnahmen. Die Ausgangscharakteristika (Tabelle 1) der beiden Gruppen waren im Allgemeinen ähnlich, außer dass die Turmkohorte älter (69,5 vs. 64,9 Jahre) und männlicher war (89,9% vs. 65,3%).

TABELLE 1 – Grundlegende Merkmale der Teilnehmer aus Phase I und/oder Phase II der Studie

Achtzehn (22,0%) Anwälte der Turmkohorte starben vor Phase II. Ihr Durchschnittsalter lag bei 75,1 (8,6) Jahren. Wir erhielten Gesundheitsinformationen für 15, von denen 2 an Morbus Parkinson, 1 an MSA und Prostatakrebs und 8 weitere an einer Krebserkrankung im Zusammenhang mit TCE starben (n = 6 Prostatakrebs; n = 1 multiples Myelom; n = 1 Nierenkrebs). Insgesamt hatten 11 (73,3%) der 15 Verstorbenen mindestens eine TCE-assoziierte Erkrankung.

Vier (5,1 %) der Teilnehmer in der Turmkohorte hatten eine Parkinson-Krankheit, basierend auf den Berichten eines Bevollmächtigten und der Durchsicht von Krankenakten (n = 2), dem Bericht eines Bevollmächtigten und dem National Death Index (n = 1) sowie einer Selbstauskunft und klinischen Bewertung (n = 1). Der Anteil der Menschen mit Parkinson war höher als aufgrund von Alter und Geschlecht zu erwarten (1,7 %; P = 0,01).29 Die Zahl war auch zahlenmäßig, aber nicht signifikant größer als in der Vergleichsgruppe (n = 1 [1,3 %]; P = 0,21).

Von den 64 Teilnehmern der Turmkohorte wurden 48 (75,0%) klinisch untersucht. Tod (n = 12) und Behinderung (n = 4) schlossen eine vollständige Teilnahme aus. Der Anteil mit möglicher Parkinson-Krankheit unterschied sich nicht (19,1%) von der Vergleichsgruppe (18,9%; P = 0,65; Tabelle 2).

TABELLE 2 – Ergebnisse der klinischen Bewertungen der Phase II und aggregierte Diagnosen aus beiden Phasen

Wie aus Tabelle 2 hervorgeht, hatten 15 (19,0 %) der 79 Personen in der Turmkohorte eine TCE-bedingte Krebserkrankung im Vergleich zu 4 (5,3 %; P = 0,049) in der Vergleichsgruppe. Nur bei den Männern war die Häufigkeit von VOC-bedingten Krebserkrankungen noch höher (21,1% gegenüber 8,2%; P = 0,09). Der Anteil der Personen, die an irgendeiner Krebsart erkrankten, war dagegen ähnlich hoch (Tabelle 2).

Diskussion

Die Prävalenz von Krebserkrankungen im Zusammenhang mit PD und TCE scheint bei Anwälten, die in der Nähe eines mit Chemischreinigern kontaminierten Standorts gearbeitet haben, erhöht zu sein. Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit der bekannten Karzinogenität der Chemikalie und unterstützen die sich abzeichnenden präklinischen6-9 und epidemiologischen30 Erkenntnisse, die einen Zusammenhang zwischen der Exposition gegenüber TCE und Krebserkrankungen herstellen. Diese Studie, in der über 90 % der Kohorte untersucht wurden, ist die größte Kohorte, die klinisch untersucht wurde, und die erste, die eine Vergleichsgruppe einschließt. Diese und die jüngste Camp Lejeune-Studie11 sind auch die ersten, die eine mögliche Umweltexposition mit Parkinson in Verbindung bringen.

Da es sich um eine retrospektive Studie handelt, liegt die größte Einschränkung in der Unsicherheit der Exposition. Die Zeitspanne zwischen Exposition und Diagnose macht Umweltstudien zu einer Herausforderung. In diesem Fall ist das Ausmaß der Dämpfe, die vor über 20 Jahren in den Turm oder die Garage gelangten, unbekannt, da (unseres Wissens nach) keine Tests durchgeführt wurden. Das Ausmaß der Kontamination, der wahrscheinliche Fluss der Chemikalien und ein unterirdischer Tunnel deuten jedoch darauf hin, dass Dämpfe eingedrungen sein könnten.31 In New York lagen die PCE-Werte in Gebäuden mit oder in der Nähe einer chemischen Reinigung bis zu 55.000 μg/m3,32 1000-mal höher als der Wert in den aktuellen Sicherheitsrichtlinien.33 Größere, prospektive Studien, die die Auswirkungen von Schadstoffen auf eine Kohorte untersuchen, wären besser geeignet, um die Dosis und Dauer der Exposition und ihre Folgen zu beurteilen und festzustellen, ob eine Dosis-Wirkungs-Beziehung besteht.

Alternative Erklärungen könnten unsere Ergebnisse aufklären. Genetische Mutationen kommen bei ~15% der Bevölkerung vor und wurden nicht untersucht.34, 35 Allerdings entwickelt die Mehrheit dieser Mutationen keine Parkinson-Krankheit,36 weniger als 20% der Studienpopulation hatten eine familiäre Vorgeschichte von Parkinson und das Auftreten von Mutationen wäre wahrscheinlich nicht differenziert. Wie in Camp Lejeune11 könnten auch andere Giftstoffe am Standort oder anderswo zu den Ergebnissen für Parkinson, Krebs oder beides beigetragen haben. Schließlich hat der höhere Anteil von Männern in der Tower-Kohorte wahrscheinlich die Zahl der Prostatakrebsfälle erhöht. Der Zusammenhang zwischen TCE37 und PCE38 und Prostatakrebs, der in dieser Studie den Großteil der „TCE-bedingten“ Krebserkrankungen ausmachte, ist auch nicht so stark wie bei einigen anderen Krebsarten (z. B. Nierenkrebs).

Die nächste Einschränkung betrifft die Vergleichsgruppe, die aus lebenden Personen rekrutiert wurde, die möglicherweise gesünder waren (~80% waren noch mindestens teilzeitbeschäftigt) als eine zufällige oder zeitgleiche Kohorte, die prospektiv verfolgt wurde. So könnte beispielsweise die Prävalenz von Krebserkrankungen niedriger gewesen sein. Im Gegensatz dazu lagen uns für die Vergleichsgruppe zwar vollständige Beurteilungen vor, aber nur für 48 (59 %) der Turmkohorte klinische Messungen, wodurch die tatsächliche Krankheitslast möglicherweise unterschätzt wurde. Außerdem war es aufgrund der geringen Größe der Studie nur begrenzt möglich, Unterschiede zwischen den beiden Gruppen festzustellen.

Schließlich wurde die Studie auch durch andere Faktoren eingeschränkt. Die Untersucher waren möglicherweise voreingenommen, was die Erkennung von Parkinson-Merkmalen anging, und die vollständige Maskierung war manchmal schwierig. Anwälte selbst haben möglicherweise ein höheres Risiko, an Parkinson zu erkranken39 , vielleicht aufgrund von Luftverschmutzung in Innenräumen oder chemisch gereinigter Kleidung, die PCE freisetzen kann.40 Da die Turmkohorte größtenteils auf weiße, männliche Anwaltspartner beschränkt war, sind die Ergebnisse zwar gültig, aber möglicherweise nicht verallgemeinerbar. Wenn TCE oder PCE die Luft verunreinigt haben, könnten Tausende, die im Tower arbeiteten, einkauften, ihn besuchten oder in der Garage parkten, exponiert gewesen sein, wurden aber in dieser Studie nicht untersucht.

In der Vergangenheit haben Cluster Erkenntnisse über die Ursachen von Infektionskrankheiten41 und Krebs geliefert.42 In dieser Kohorte von Anwälten, die in der Nähe eines mit chemischen Reinigungsmitteln verschmutzten Standorts arbeiteten, fanden wir eine hohe Prävalenz von Parkinson und Krebs. Obwohl es sich um Indizien handelt und die Ergebnisse nicht endgültig sind, sind sie besorgniserregend für die Rolle, die TCE und PCE spielen könnten. Angesichts der weiten Verbreitung von TCE und PCE sind Bemühungen, ihre Verbreitung einzuschränken, und zusätzliche Untersuchungen über ihren Beitrag zum Anstieg der Parkinson-Krankheit43 längst überfällig.

Danksagung

Diese Studie wurde in erster Linie von einzelnen Spendern finanziert. Weitere Unterstützung für dieses Projekt kam vom National Institute of Neurological Disorders and Stroke der National Institutes of Health unter der Award Number P50NS108676 und vom National Institute of Environmental Health Science unter der Award Number P30ES01247. Wir danken den Anwälten, die an dieser Studie teilgenommen haben. Wir danken auch den Spendern für ihre großzügige Unterstützung dieser Studie. Der Inhalt liegt in der alleinigen Verantwortung der Autoren und gibt nicht unbedingt die offiziellen Ansichten der National Institutes of Health wieder.

Rollen der Autoren

E.R.D., D.K., C.M.T., B.R.d.M. und S.M.G. haben zum Konzept und Design der Studie beigetragen. Alle waren an der Durchführung und Auswertung der Daten beteiligt. E.R.D., D.K., M.E.P., M.Z., S.E.L., P.A., K.L.H., B.R.d.M. und S.M.G. trugen zum Verfassen des Manuskripts oder zur Erstellung der Abbildungen bei. Alle Autoren trugen zum Schreiben und Redigieren des Manuskripts bei.

Vollständige Offenlegung der Finanzen in den letzten 12 Monaten

Dr. Dorsey erhielt Honorare für Vorträge bei der American Academy of Neurology, der American Neurological Association, Excellus BlueCross BlueShield, der International Parkinson’s and Movement Disorders Society, der National Multiple Sclerosis Society, der Northwestern University, Physicians Education Resource, LLC, PRIME Education, LLC, der Stanford University, der Texas Neurological Society und Weill Cornell; er erhielt eine Vergütung für Beratungsdienste von Abbott, AbbVie, Acadia, Acorda, Bial-Biotech Investments, Inc, Biogen, Boehringer Ingelheim, California Pacific Medical Center, Caraway Therapeutics, Curasen Therapeutics, Denali Therapeutics, Eli Lilly, Genentech/Roche, Grand Rounds, Huntington Study Group, Informa Pharma Consulting, Karger Publications, LifeSciences Consultants, MCM Education, Mediflix, Medopad, MedRhythms, Merck, The Michael J. Fox Foundation, NACCME, Neurocrine, NeuroDerm, NIH, Novartis, Origent Data Sciences, Otsuka, Physician’s Education Resource, Praxis, PRIME Education, Roach, Brown, McCarthy & Gruber, Sanofi, Seminal Healthcare, Spark, Springer Healthcare, Sunovion Pharma, Theravance, Voyager und WebMD; hat Forschungsunterstützung von Biogen, Biosensics, Burroughs Wellcome Fund, CuraSen, Greater Rochester Health Foundation, Huntington Study Group, der Michael J. Fox Foundation, National Institutes of Health, Patient-Centered Outcomes Research Institute, Pfizer, PhotoPharmics, Safra Foundation und Wave Life Sciences; er ist als Redakteur für Karger Publications tätig und hält Aktien von Included Health und Mediflix sowie Beteiligungen an SemCap.

Herr Kinel ist ein pensionierter Partner der Anwaltskanzlei, die sich in der Nähe des kontaminierten Standorts befand, und bei ihm wurde 2013 die Parkinson-Krankheit diagnostiziert.

Dr. Adams erhielt Forschungsunterstützung von der Michael J. Fox Foundation, Critical Path for Parkinson’s, NIH/NINDS und der Huntington Study Group, Vergütungen als Berater/Lenkungsausschussmitglied von der Huntington Study Group, der Parkinson’s Study Group, AbbVie und der Michael J. Fox Foundation sowie Honorare für Vorträge an der Ohio State University.

Dr. Barbano führt Botulinumtoxin-Injektionen an der University of Rochester durch (40 % Aufwand); er ist bzw. war Mitglied des wissenschaftlichen Beirats von Allergan, Ipsen, Merz und Revance; er erhält Forschungsunterstützung von der Fox Foundation und den NIH (über NINDS, ORDR: Dystonia Coalition Projects, Site PI); er ist unabhängiger Berater für AbbVie/Allergan; er erhält Honorare als Sektionsredakteur; er besitzt Aktienoptionen von VisualDx; und er war als Sachverständiger in Gerichtsverfahren tätig, einschließlich Kunstfehler, an denen keine kommerziellen Unternehmen beteiligt waren.

Dr. Lawrence erhält Forschungsunterstützung von den National Institutes of Health (NIEHS) und wird vom NIEHS für seine Tätigkeit als stellvertretender Herausgeber der Environmental Health Perspectives und von TEVA Pharmaceuticals für seine Beratungstätigkeit bezahlt.

Dr. Kieburtz erhält Forschungsunterstützung von den NIH (NINDS, NCATS) und der Michael J. Fox Foundation. Er wird dafür bezahlt, dass er in den Data Safety Monitoring Boards von Studien für Janssen, Lilly und Roche/Genentech mitarbeitet. Er erhält Zahlungen von Hoover Brown LLC und Clintrex Research Corp und ist an beiden Unternehmen beteiligt. Außerdem ist er an Biohaven, Inhibikase, Modality.AI und Safe Therapeutics LLC beteiligt.

Dr. Tanner erhielt Zuschüsse von den NIH, der Michael J. Fox Foundation, dem Verteidigungsministerium, der Parkinson Foundation, dem Marcus Program in Precision Medicine, Gateway LLC, Roche-Genentech, Biogen und Bioelectron Technology Corporation sowie persönliche Vergütungen als Berater oder Mitglied des wissenschaftlichen Beirats/Daten- und Sicherheitsüberwachungsausschusses von CNS Ratings, Cadent, Adamas, Biogen, Acorda, Amneal, Neurocrine, Kyowa Kirin, Jazz/Cavion und der Australian Parkinson’s Mission.

Dr. De Miranda erhält Forschungsunterstützung von den National Institutes for Environmental Health Sciences (R00ES029986), dem US-Verteidigungsministerium (TX220241), der Parkinson’s Foundation und der American Parkinson’s Disease Association; er ist als Berater für die Firma Miller tätig und sitzt im Beratungsausschuss für Umweltrisikofaktoren der Michael J. Fox Foundation.

Dr. Goldman hat Forschungsunterstützung von der Michael J. Fox Foundation, den National Institutes of Health, der Agency for Toxic Substances and Disease Registry, der Health Resources and Services Administration, dem US-Verteidigungsministerium und der Veterans Health Administration erhalten. Er ist Mitglied des Beratungsausschusses für Umweltrisikofaktoren der Michael J. Fox Foundation.

Quelle: https://movementdisorders.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mds.29723