Planet „Plastik“

Infektionsprävention, Globale Gesundheit und Einwegkunststoffe

2.10.2023
Die Minderoo-Monaco-Kommission für Kunststoffe und menschliche Gesundheit hat vor kurzem hervorgehoben, dass Kunststoffe der Gesellschaft zwar Vorteile gebracht haben, aber auch für erhebliche Schäden an der Umwelt und der menschlichen Gesundheit verantwortlich sind.1 So werden 98 % der Kunststoffe aus fossilem Kohlenstoff gewonnen und tragen zu 3,7 % der klimawandelbedingten Treibhausgasemissionen und einem ähnlichen Anteil an den toxischen Luftemissionen bei.1 Kunststoffe aus fossilem Kohlenstoff sind nicht biologisch abbaubar, sondern zerfallen in Mikro- und Nanopartikel, die über die Nahrungskette und den Wasserkreislauf in Organismen gelangen.1,2 Kunststoffe sind mit schädlichen chemischen Zusätzen belastet, von denen viele krebserregend, neurotoxisch und endokrinschädlich sind, also persistente organische Schadstoffe, die heutige und künftige Generationen schädigen können.1 Der Mensch ist in jeder Phase des Lebenszyklus von Kunststoffen exponiert, einschließlich der Gewinnung natürlicher Ressourcen, der Herstellung, des Transports, der Verwendung und der Entsorgung in die Umwelt.1 Ein globaler Kunststoffvertrag der Vereinten Nationen (UN) zur Beendigung der Kunststoffverschmutzung wird bis 2024 erwartet.1,3

Obwohl das Gesundheitswesen mit fast 5 % zu den weltweiten Treibhausgasemissionen beiträgt und erhebliche Mengen an Kunststoffen verbraucht,4,5 gibt es kaum Bemühungen, den Einsatz von Kunststoffen im Gesundheitswesen zu reduzieren. Tatsächlich geht das Gesundheitswesen immer mehr von langlebigen, wiederverwendbaren Geräten zu Einwegprodukten aus Kunststoff über.5 Neben der persönlichen Schutzausrüstung (Masken, Schutzkittel und Handschuhe) sind auch alltägliche Gegenstände wie Blutdruckmanschetten, Katheter, komplexe chirurgische Instrumente und sogar Bettwäsche, Kissen und Patientenkittel mit Kunststoffen belastet und werden in der Regel nach einem einzigen Patientenkontakt entsorgt.5 Mehrere Faktoren tragen zu diesem raschen Übergang zu Einwegprodukten bei, darunter die von der Industrie hergestellte Veralterung, um mehr Produkte zu verkaufen, vermeintliche Kostenvorteile, Bequemlichkeit und kulturelle Normen.5 Es gibt jedoch kaum Belege für den Nutzen der meisten Einwegprodukte – insbesondere in Bezug auf die Infektionsprävention – und die Abhängigkeit von ihnen erhöht die Anfälligkeit der Lieferkette.5,6

Angesichts der Bedrohungen für die menschliche Gesundheit durch Umweltverschmutzung, Klimawandel und den Verlust der Artenvielfalt ist es an der Zeit, die übermäßige Abhängigkeit von Einwegprodukten zu verringern. Drei Strategien können dies erreichen: (1) die Reform der nationalen Richtlinien zur Infektionsprävention, (2) die Aktualisierung der Meldestandards für Infektionen im Zusammenhang mit Einweg- und Mehrwegprodukten und (3) Anreize für die US Food and Drug Administration (FDA) und die Industrie, Mehrwegdesign und -innovationen Priorität einzuräumen. Diese Empfehlungen können den Übergang zu einer Kreislaufwirtschaft5 fördern, in der Abfälle minimiert werden und Materialien so lange wie möglich im Gebrauch bleiben.

Nationale Richtlinien zur Infektionsprävention reformieren

Es gibt keine nationalen Empfehlungen darüber, wann Einweg- und wann wiederverwendbare medizinische Geräte verwendet werden sollten. Führende Richtlinien zur Infektionskontrolle werden vom Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) veröffentlicht, das die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) berät. Die Richtlinien und Praktiken der Einrichtungen werden nach diesen Richtlinien verfasst und anschließend von Akkreditierungsorganisationen und örtlichen Gesundheitsämtern durchgesetzt. Die HICPAC-Richtlinien7 befassen sich mit der Infektionskontrolle in der Umgebung, mit Isolationsmaßnahmen und mit Medizinprodukten, einschließlich Desinfektion und Sterilisation. Es wird anerkannt, dass es wichtig ist, Einweg- oder Mehrwegprodukte zu verwenden, allerdings nur im Zusammenhang mit OP-Mänteln, Abdeckungen und Stoffen; andere Medizinprodukte werden nicht behandelt. In einem zitierten Übersichtsartikel wurde jedoch nicht festgestellt, dass Einwegmäntel und -abdeckungen in Bezug auf die Infektionsprävention besser sind als Mehrwegmäntel und -abdeckungen.8 Mehrwegmäntel und -abdeckungen bieten im Hinblick auf den Energie-, Wasser- und Chemikalienverbrauch im Lebenszyklus erhebliche Vorteile gegenüber Einwegalternativen9 und waren eine wichtige Lösung für die Engpässe in der Lieferkette bei Pandemien. Mehrere Studien, die die Umweltauswirkungen von wiederverwendbaren und Einweg-Medizinprodukten vergleichen, kommen zu dem Schluss, dass wiederverwendbare Optionen vorteilhaft sind.5

In einem nächsten Schritt könnte die CDC das HICPAC damit beauftragen, die Richtlinien zu modernisieren, um die Beweise für Einweg- oder Mehrwegprodukte aller Art besser zu berücksichtigen, Informationslücken zu identifizieren und eine Risikostratifizierung vorzuschlagen, die die Umweltauswirkungen, die Kosten und die Belastbarkeit der Lieferkette berücksichtigt. Die Akkreditierungsorganisationen und die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) könnten anschließend die effektive Umsetzung der reformierten Richtlinien sicherstellen.

Aktualisierung der Meldestandards für gerätebedingte Infektionen

Die derzeitigen Meldesysteme bieten kein umfassendes Verständnis des Infektionsrisikos im Zusammenhang mit Medizinprodukten. Die MAUDE-Datenbank (Manufacturer and User Facility Device Experience) der FDA konzentriert sich zum Beispiel auf Geräteausfälle, erfasst aber keine Dekontaminationsprobleme, Infektionsrisikofaktoren oder Ergebnisse. Das National Healthcare Safety Network (NHSN) der CDC sammelt nur Daten zu einigen Infektionen im Zusammenhang mit Verweilgeräten. Zu den aktuellen Problemen gehören die unzureichende Meldung von gerätebedingten Infektionen, unvollständige oder ungenaue Berichte und die Zuweisung von Kausalitäten. Bessere Daten würden eine umfassende Risikostratifizierung ermöglichen, um Entscheidungen zu treffen. Um die Infektionsrisiken von wiederverwendbaren Produkten im Vergleich zu Einwegprodukten besser zu verstehen, könnte die CDC das NHSN damit beauftragen, bestehende Datenbanken so umzugestalten, dass detailliertere Daten erfasst werden. Es können bessere Definitionen und Standards entwickelt werden, um die Meldung aller vermuteten gerätebedingten Infektionen und der damit verbundenen Risikofaktoren zu unterstützen.

Um am effektivsten zu sein, muss die Berichterstattung verpflichtend und landesweit standardisiert sein. Dazu müssen Programme wie das Prevention EpiCenters Program der CDC unterstützt werden, die Partnerschaften zwischen Wissenschaft und öffentlichem Gesundheitswesen fördern, um die Evidenzbasis für Änderungen und die Umsetzung aktualisierter Meldestandards zu entwickeln. Die Berichterstattung könnte weiter gefördert werden, indem die Liste der gerätebedingten Infektionen, die das CMS an die Kostenerstattung bindet, erweitert wird.10

Priorisierung von wiederverwendbaren Produkten durch FDA und Industrie

Damit ein Hersteller ein Medizinprodukt mit der Kennzeichnung „wiederverwendbar“ auf den Markt bringen kann, muss er der FDA Daten vorlegen, die belegen, dass das Produkt gereinigt und desinfiziert oder sterilisiert werden kann, ohne seine Funktion zu beeinträchtigen. Die Kennzeichnung „Einweg“ wird jedoch von den Herstellern selbst vergeben, nicht von der FDA. So kann ein Produkt als Einwegprodukt gekennzeichnet sein, weil der Hersteller der Meinung ist, dass es nicht sicher und zuverlässig mehr als einmal verwendet werden kann, oder weil der Hersteller sich dafür entscheidet, keine Studien durchzuführen, um der FDA nachzuweisen, dass das Produkt wiederverwendbar ist. In der Zwischenzeit sammeln bestimmte Hersteller und Drittunternehmen gebrauchte so genannte Einwegprodukte, reinigen und sterilisieren sie und verkaufen sie als von der FDA zugelassene „wiederaufbereitete“ Medizinprodukte an Krankenhäuser zur Wiederverwendung.

Da für die Hersteller ein natürlicher Anreiz besteht, Einwegprodukte zu fördern, um ihre Gewinne zu maximieren, kann die FDA Ausgleichsmechanismen zur Förderung eines verantwortungsvollen Umgangs mit Ressourcen in den Vordergrund stellen. So hat die FDA beispielsweise wichtige Designmerkmale für wiederverwendbare Produkte identifiziert, die eine bessere Reinigung, Desinfektion und Sterilisation ermöglichen. Zu diesen Merkmalen gehören die Möglichkeit, sie leicht auseinander- und wieder zusammenzubauen, glatte Innen- und Außenflächen, die Beschränkung von Einwegkomponenten auf die am schwierigsten aufzubereitenden Bereiche und eine klare Kennzeichnung, welche Komponenten nicht wiederverwendet werden können. Die FDA könnte die Verwendung dieser Konstruktionsmerkmale beschleunigen und die maximale Wiederverwendbarkeit in allen neuen 510(k)- und vor der Markteinführung gestellten Anträgen für Medizinprodukte vorschreiben.

Die FDA könnte auch sicherstellen, dass die Gebrauchsanweisungen (IFUs) so verfasst sind, dass die Reinigungsverfahren so einfach und sicher wie möglich sind. Die Gebrauchsanweisungen enthalten Anweisungen des Herstellers zur Reinigung und Sterilisation von Medizinprodukten, die von den Krankenhäusern befolgt werden müssen. Die Hersteller machen die IFU-Verfahren jedoch zunehmend unnötig schwerfällig, was die Krankenhäuser dazu veranlasst, auf Einweggeräte zurückzugreifen, um den Verwaltungsaufwand, die Arbeitskosten und die Zahl der Verstöße zu minimieren.5 Eine engere Zusammenarbeit zwischen der FDA, der Medizinprodukteindustrie und Fachverbänden wie der Association for the Advancement of Medical Instrumentation könnte dazu beitragen, die Standards zu überarbeiten, um sicherzustellen, dass die Aufbereitungs- und Validierungsverfahren die Umweltbelastung und die Kosten minimieren.

Das CMS Innovation Center kann die Entwicklung, Innovation und Einführung von wiederverwendbaren Geräten beschleunigen. So können zum Beispiel neue Vergütungsmodelle entwickelt und getestet werden, um Anreize für Gesundheitsorganisationen zu schaffen, die Beschaffung ausgewählter wiederverwendbarer medizinischer Geräte zu bevorzugen, das Abfallaufkommen zu reduzieren und die Emissionen in der Lieferkette zu verringern.4

Schlussfolgerungen

Für bestimmte ausgewählte Medizinprodukte mag die Einwegverwendung die beste Lösung sein, aber eine breite, uneingeschränkte und irrationale Einführung von Einwegartikeln im Namen der Infektionsprävention ist schädlich, nicht nachhaltig und inakzeptabel. Der jüngste Bericht der Minderoo-Monaco Plastic Commission1 und der für 2024 geplante UN Global Plastics Treaty3 weisen auf eine wachsende globale Gesundheitskrise hin, die durch die hier empfohlenen nächsten Schritte entschärft werden kann. Mit dem Schwerpunkt auf der Infektionsprävention als Hauptursache für die Verwendung von Einwegartikeln können Veränderungen in der Gesetzgebung, in der Industrie und in den Gesundheitsorganisationen die Reduzierung von Einwegkunststoffen beschleunigen und zum Schutz der Gesundheit des Planeten und der Menschen beitragen.

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Informationen zum Artikel

Korrespondierende Autorin: Jodi D. Sherman, MD, Department of Anesthesiology, Yale School of Medicine, 333 Cedar St, TMP3, New Haven, CT 06520 (jodi.sherman@yale.edu).

Online veröffentlicht: Oktober 2, 2023. doi:10.1001/jama.2023.20550

Offenlegung von Interessenkonflikten: Dr. Singh berichtete über Zuschüsse des Department of Veterans Affairs, des Houston Veterans Affairs Health Services Research and Development Service Center for Innovations in Quality, Effectiveness and Safety und der Agency for Healthcare Research and Quality sowie über persönliche Honorare des Institute of Healthcare Improvement außerhalb der eingereichten Arbeit. Dr. Sherman berichtete über Zuschüsse vom Commonwealth Fund und den Canadian Institutes of Health Research, persönliche Honorare vom Institute for Healthcare Improvement während der Durchführung der Studie und nicht-finanzielle Unterstützung vom World Innovation Summit for Health, die nicht im Zusammenhang mit diesem Projekt steht. Es wurden keine weiteren Angaben gemacht.

Haftungsausschluss: Sowohl Dr. Sherman als auch Dr. Singh sind Mitglieder der National Academy of Medicine Action Collaborative on Decarbonizing the US Healthcare Sector. Die in diesem Artikel geäußerten Ansichten sind die der Autoren und spiegeln nicht notwendigerweise die Position oder Politik ihrer Geldgeber, der Mitglieder des Aktionsbündnisses zur Dekarbonisierung des US-Gesundheitswesens oder des Aktionsbündnisses als Ganzes, der National Academy of Medicine, der National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine oder des Veterans Affairs Healthcare System wider.

Zusätzliche Beiträge: Die Autoren danken Richard Martinello, MD, von Yale und Harriet Hopf, MD, von der University of Utah School of Medicine für ihre kritischen Anmerkungen zu einer früheren Version dieses Artikels.

Referenzen

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