PD und Augen

Sehstörungen bei Parkinson-Syndromen – häufig nicht ausreichend beachtet

Dr. med. Ilona Csoti, Leun-Biskirchen

Einleitung

Neben den typischen Störungen der Beweglichkeit, wie Verlangsamung, Steifheit und/oder Ruhezittern leiden Parkinson-Patienten häufig unter nicht klar zu beschreibenden Sehstörungen, sie werden als unspezifisch bezeichnet. Diese Sehstörungen betreffen alle Verlaufsformen der Erkrankung. Obwohl sich in den letzten Jahren sehr viele Forschungsgruppen mit diesem Thema auseinandergesetzt haben, gibt es noch keine ausreichenden Behandlungsangebote. Auch das Wissen um diese krankheitsbedingten Sehstörungen unter den Patienten ist lückenhaft. 

Wesentlich bekannter sind die im Langzeitverlauf gefürchteten optischen Wahrnehmungsstörungen (Halluzinationen), welche einer Änderung der Medikation offenstehen. Sie sind nicht Thema dieser Arbeit. 

Erkennung von Sehstörungen 

Fast jeder zweite Patient klagt im mittleren und fortgeschrittenen Krankheitsstadium über unspezifische Sehstörungen, wie Verschwommensehen, Doppelbilder und Verschwimmen der Buchstaben. Alltägliche Dinge, wie Lesen, Fahrrad- oder Autofahren werden dadurch in einigen Fällen unmöglich. Die ohnehin schon vorhandene Gangunsicherheit mit gestörter Balance wird weiter verstärkt, das Sturzrisiko steigt. Neben den charakteristischen motorischen und vielfältigen nichtmotorischen Defiziten führen somit auch Sehstörungen zu einer Einschränkung der Aktivitäten des täglichen Lebens und konsekutiv zu einer Verschlechterung der Lebensqualität von Parkinson-Patienten.

Sehstörungen sind multifaktoriell

Parkinson-Patienten vereinen gleich drei Ursachen für Sehstörungen. Zum ersten die typischen Augenerkrankungen des Alters, wie der graue und der grüne Star und die Netzhautschädigung (Makuladegeneration), zum zweiten Sehstörungen als Nebenwirkung der Parkinson-Medikation und drittens, und auf dies soll später besonders eingegangen werden, Sehstörungen aufgrund von Parkinson-spezifischen Störungen der Lid- und Augenmuskulatur. 

Altersbedingte Augenerkrankungen

Zu den typischen altersbedingten Augenerkrankungen bei Parkinson, welche mit Sehstörungen einhergehen, gehören der graue Star (Katarakt), der grüne Star (Glaukom) und die Makuladegeneration. Glaskörpertrübungen und Altersweitsichtigkeit sowie Gefäßveränderungen der Netzhaut infolge einer gleichzeitig bestehenden Zuckerkrankheit sind ebenfalls häufig. Die Therapie dieser Erkrankungen obliegt dem Augenarzt.  

Bei all diesen Diagnosen ist ein frühzeitiges Erkennen der Erkrankung und damit eine frühzeitig beginnende Therapie zur Vermeidung von Spätschäden sehr wichtig. Aufgrund der sehr spezialisierten Diagnostik in der Augenheilkunde kommt der Kommunikation zwischen Augenarzt und Neurologen bei Parkinson-Patienten eine besondere Bedeutung zu.

Besonders erwähnenswert in diesem Zusammenhang sind Studien mit Levodopa zur Behandlung der Makuladegeneration, die Ergebnisse der aktuellsten Studie wurden in diesem Jahr veröffentlicht [1].

Nebenwirkungen von Medikamenten als Ursache von Sehstörungen

Wahrnehmungs- und Sehstörungen, wie optische Halluzinationen, Verschwommensehen und Doppelbilder, werden in den Fachinformationen fast aller Parkinson-Medikamente dokumentiert. Eine Überprüfung der Medikation, und wenn möglich ein Auslassversuch, ist im Rahmen eines standardisierten Vorgehens dann zu empfehlen, wenn diese Sehstörungen erst nach Gabe eines neuen Parkinson-Medikaments aufgetreten sind.

Insbesondere können jedoch Medikamente mit einer sogenannten anticholinergen Wirkung zu Sehstörungen führen. Beschrieben werden Verschwommensehen, erhöhte Lichtempfindlichkeit infolge einer verminderten Pupillenbeweglichkeit und bei Parkinson-Patienten u.a. auch Halluzinationen. Bei Patienten mit einem Engwinkelglaukom und Parkinson sollten diese Medikamente gar nicht oder nur unter besonderer Überwachung zum Einsatz kommen. Leider haben viele Arzneimittel diese Nebenwirkung, für Parkinson-Patienten bedeutsam sind die Gruppe der Anticholinergika, welche auch aus anderen Gründen heute kaum noch verordnet werden, aber auch Amantadin. 

Doppelbilder werden von einigen Patienten zum Beispiel unter Pramipexol berichtet (eigene Beobachtung), sie bessern sich durch Dosisreduktion oder Absetzen des Medikamentes. In der Fachinformation steht unter häufigen Nebenwirkungen: Sehstörungen einschließlich Doppeltsehen, verschwommenes Sehen und verminderte Sehschärfe. In den Fachinformationen anderer Dopaminagonisten werden sie unter der Rubrik „gelegentlich“ genannt. 

Eine den M. Parkinson begleitende altersbedingte Makuladegeneration und eine fortgeschrittene Netzhautschädigung sind Gegenanzeigen für den Einsatz von Safinamid .

Störungen der Lidmuskulatur

Lidschlag

Das Augenlid besteht aus einer dünnen Haut-Muskelschicht, die sich in Ober- und Unterlid aufteilt, beide Lidanteile sind seitlich miteinander verbunden. Die Öffnung zwischen Ober- und Unterlid wird Lidspalte genannt, im Idealfall ist diese Lidspalte symmetrisch. Das Augenlid bedeckt das Auge im Schlaf und schützt es somit vor Licht und Austrocknung. Im Wachzustand ist das Augenlid geöffnet. Um das Auge vor Umwelteinflüssen und Austrocknung zu schützen, erfolgt ein beidseits zeitgleich ablaufendes unwillkürliches Augenschließen, auch Blinzeln genannt. Durch das Blinzeln wird die Hornhaut des Auges mit Tränenflüssigkeit benetzt. Pro Minute blinzelt der Mensch fünf bis zehn Mal, also aller 4 – 6 Sekunden. Darüber hinaus ist Blinzeln im physiologischen Zustand jederzeit auch willkürlich möglich. Sobald sich etwas auf das Auge zubewegt, erfolgt ein reflektorischer Lidschluss (Lidschlussreflex). 

Lidspaltenasymmetrie

Abbildungen 1 und 2: Lidspaltenasymmetrie, unterschiedliche Lidschlag-Geschwindigkeit, snapshot aus einem Video (©Foto Csoti I.)

Die Form der normalen Lidspalte ist nicht völlig symmetrisch, aber die Höhe ist beim gesunden Erwachsenen im Durchschnitt 11 – 14 mm. In einigen Arbeiten wird über eine Amplitudenminderung der Lidschlussbewegung und eine Verlangsamung (Bradykinese) berichtet. Bei genauer Untersuchung fällt eine Seitendifferenz der Lidschlag-Geschwindigkeit und der Lidspalte auf. 

Zu seltener Lidschlag

Die klassischen Symptome der Krankheit, Steifheit und Verlangsamung, treffen auch auf die Lidmuskulatur zu. Der kreisrunde Muskel um das Auge herum (Augenringmuskel), welcher Oberlid und Unterlid bildet, bewegt sich langsamer und der Lidschlussreflex, sprich das Blinzeln, findet deutlich seltener statt, in der Fachliteratur wird von einem „seltenen Lidschlag“ gesprochen. Es wird angenommen, dass der innere Taktgeber durch den Dopaminmangel gestört ist. 

Ein gesunder Mensch blinzelt aller 4 – 6 Sekunden und hält damit die Augen feucht und sauber. Über die Tränenflüssigkeit wird zudem die Augenoberfläche geschützt. Infolge des seltenen Lidschlags trocknet die Augenoberfläche aus und es resultiert ein „trockenes Auge“. Der medizinische Fachbegriff lautet: Keratokonjunctivitis sicca, Sicca-Syndrom oder Sicca-Symptomatik, englisch: dry eye syndrome. 

Betroffene klagen über ein reibendes, juckendes oder brennendes Gefühl in den Augen, „wie Sand in den Augen“, morgens nach dem Erwachen, sind die Augen verklebt. Tränen die Augen (Triefauge Epiphora), ist die Ursache ein mangelnder Abfluss der Tränen über das zugeklebte Tränenpünktchen, welches sich im Unterlid innen befindet. Zudem wurde in Studien nachgewiesen, dass auch die Zusammensetzung der Tränenflüssigkeit verändert ist, ähnlich einem „zähen“ Speichel. 

Verschwommensehen, erhöhte Lichtempfindlichkeit, Entzündungen der Augen oder der Augenlider, Druck auf den Augen, gerötete Augen, Augenbrennen- Fremdkörper- oder auch Sandkorngefühl werden beschrieben. 

Was genau passiert?

Das Blinzeln hat zwei Funktionen, zum einen eine Pumpfunktion – die Tränenflüssigkeit wird dadurch auf die Augenoberfläche gepumpt, und zum anderen eine Scheibenwischerfunktion – die Tränenflüssigkeit wird über die gesamte Augenoberfläche gleichmäßig verteilt, damit man gut und deutlich sehen kann. 

Der gesunde Mensch produziert etwa 1.5 Milliliter Tränenflüssigkeit pro Tag. Mit Hilfe dieser Flüssigkeit wird die Augenoberfläche glatt und geschmeidig gehalten, sie transportiert Sauerstoff und Nährstoffe, spült Staub und Fremdkörper aus dem Auge und wehrt Krankheitserreger ab. Im Schlaf durchläuft das Auge ein komplettes Reinigungsprogramm. Im Ergebnis findet man frühmorgens kleinen Sandkörnchen im Augenwinkel, welche täglich sorgfältig gereinigt werden müssen. 

Der aus der Tränenflüssigkeit entstehende Tränenfilm über dem Auge besteht aus Wasser, Fett und Schleim und hält die Augenoberfläche feucht. Direkt auf der Hornhaut liegt eine dünne Schleimschicht, die die Hornhaut benetzbar macht. Aufgelagert ist eine wässrige Schicht mit Nährstoffen, Salzen und keimtötenden Abwehrstoffen, welche das Auge vor Infektionen schützen. Um ein Verdunsten zu vermeiden, ist dies wässrige Schicht von einer dünnen Fettschicht überzogen. Diese Fettschicht verhindert, dass die Tränenflüssigkeit einfach aus dem Auge läuft. Im Normalfall fließt die Tränenflüssigkeit über die Tränenpünktchen am inneren Lidrand in die Tränenkanälchen, von dort in den Tränensack und zuletzt in die Nase. 

Damit man gut und deutlich sehen kann, ist es wichtig, dass die Augen gleichmäßig und in ausreichender Menge befeuchtet werden. Kommt es nun durch eine verminderte Blinkrate zum Austrocknen der Fettschicht, kommt es paradoxerweise trotz einem trockenen Auge zum Herauslaufen der Tränenflüssigkeit über den Lidrand, dem typischen „Augentränen“. 

Behandlung

Pflege der Augen mit Tränenersatzmitteln, auch „künstliche Tränen“ genannt. Neben einfachen Augengeltropfen und pflegenden Augensalben für die Nacht gibt es liposomale Augensprays und sogar winzig kleine Stöpselchen, „Punctum Plugs“ genannt, womit in schweren Fällen die Tränenpünktchen verschlossen werden. Sie befinden sich am unteren Augenlid innen. Dadurch wird das Abfließen der Tränenflüssigkeit verhindert, so dass diese im Auge verbleibt und es länger feucht hält. In sehr schweren Fällen kommen auch Kortisontabletten oder Immunsuppressiva zum Einsatz. Diese Behandlung ist jedoch dem Augenarzt vorbehalten. Beim Kauf der „künstlichen Tränen“ sollte man darauf achten, dass sie keine Konservierungsstoffe enthalten, insbesondere kein Benzalkoniumchlorid. Weitere Hinweise siehe Csoti I., Das trockene Auge, Gesundheitskompass 2015, Nr. 4 (Archiv).  

Zu häufiger Lidschlag

Abbildung 3: Lidkrampf (©Foto Csoti I.)

Im Gegensatz zum seltenen Lidschlag kommt es beim Lidkrampf zu einem nicht zu unterdrückenden vermehrten Zukneifen eines oder beider Augenlider. Betroffen ist insbesondere der Augenringmuskel, aber auch andere Muskeln in Augennähe.  Auch ein nicht steuerbares Zufallen der Augenlider kommt vor, häufig bei atypischen Parkinson-Syndromen, wie der progressiven supranukleären Blickparese (PSP). Das sichtbare Verkrampfen wird Blepharospasmus genannt, das Zufallen Lidheber-Apraxie. Beides kann bei M. Parkinson spontan, aber auch als Folge eines trockenen Auges auftreten. Deshalb sollte auf jeden Fall eine Augenpflege mit künstlichen Tränenersatzstoffen erfolgen. 

Sowohl der Blepharospasmus als auch die Lidheber-Apraxie zählen zu den Dystonien. Man versteht darunter unwillkürliche Anspannungen/Verkrampfungen einzelner Muskeln oder Muskelgruppen mit der Folge einer unwillkürlichen Bewegung (Lidkrampf) oder der Verhinderung einer Willkürbewegung (das Augenlid kann bei der Lidheber-Apraxie nicht willkürlich geöffnet werden). Ein leichter Lidkrampf äußert sich durch ein vermehrtes Zwinkern mit Fremdkörpergefühl, ein schwerer kann zu einem vollständigen Lidschluss, das Auge kann willkürlich nicht geöffnet werden (funktionelle Blindheit). Typisch für diese Dystonien am Augenlid ist eine Besserung durch bestimmte Tricks, z.B. das Antippen unterschiedlicher Stellen im Gesicht mit dem Zeigefinger (geste antagoniste). Häufig hilft das Tippen neben oder schräg unter dem Auge oder an der Schläfe. Länger effektiv ist die Behandlung mit Botulinumtoxin in der umgebenden Lid- und Stirn-Muskulatur. Wenig Erfolg haben Medikamente, auch die in der Literatur zur Behandlung zählende Operation ist bei M. Parkinson nur selten indiziert.

Störungen der Augen- und Pupillenmuskulatur

Unsere Augen werden auf jeder Seite von sechs Muskeln bewegt. So können wir nach oben, unten und zur Seite sehen, auch halbkreisförmige und schräge Bewegungen nach oben und unten sind möglich. Dabei sendet jedes Auge ein eigenes Bild an das Gehirn. Gesunde Augen bewegen sich stets exakt parallel und im gesunden Gehirn werden die beiden Bilder zu einem einzigen dreidimensionalen Bild zusammengeführt (räumliches Sehen oder Stereosehen). 

Wenn wir lesen, bewegen sich die Augen aufeinander zu, um scharf sehen zu können (Konvergenz), zeitgleich verengt sich die Pupille. Sehen wir in die Ferne, bewegen sich die Augen voneinander weg und die Pupille wird größer. Das sorgt dafür, dass wir sowohl in der Nähe als auch in der Ferne scharf sehen können. 

Wir unterscheiden zwischen langsamen Bewegungen der Augen, wenn wir ein Objekt verfolgen (langsame Augenfolgebewegungen), und schnellen Augenbewegungen (Blicksprünge oder Sakkaden). 

Bei Patienten mit Parkinson-Syndromen kann es sowohl zu einer Verlangsamung der langsamen Augenfolgebewegungen als auch der Blicksprünge kommen (Bradykinese oder Hypokinese). Besonders typisch ist jedoch eine Schwäche der Augen beim Scharfstellen, also bei der Konvergenz. Diese ist bereits in den ersten Krankheitsjahren zu beobachten. Der Neurologe untersucht diese Augenbewegung, in dem er den Patienten bittet, auf einen Stift zu schauen. Dann bewegt er diesen aus etwa 50 cm Entfernung langsam auf den Patienten zu. Dieser muss, um den Stift in jeder Entfernung scharf sehen zu können, die Augen aufeinander zu bewegen. Auf der von der Krankheit mehr betroffenen Seite ist dies jedoch nicht möglich, was beim Patienten zu Verschwommensehen führt, häufig auch als Schwindel wahrgenommen. Der Blick nach oben oder unten kann im Verlauf ebenfalls beeinträchtigt sein (Blickparese). Tendenziell schauen wir im Alltag häufiger nach unten als nach oben, nicht selten unbemerkt, z.B. beim Treppen steigen. Ist durch die Blickparese nach unten die Wahrnehmung verändert, äußert sich dies ebenfalls in Form von Schwindel. Bei einer atypischen Verlaufsform ist die Blicklähmung nach unten ein charakteristisches Symptom der Erkrankung (fortschreitende Blicklähmung oder progressive supranukleäre Blickparese, kurz PSP). Außerdem werden Fehlstellungen der Augen nach oben, unten oder nach der Seite beschrieben. 

Wie oben bereits erwähnt, bewegt sich die Pupillenmuskulatur zeitgleich beim Blick in die Nähe oder Ferne. Zudem weitert sich die Pupille im Dunkeln und verengt sich im Hellen. Auch diese Anpassungsfunktion der Pupille kann beeinträchtigt sein, insbesondere bei der oben bereits genannten PSP. Patienten mit PSP haben auf beiden Seiten sehr kleine Pupillen (Miosis). Sie tragen aufgrund der damit verbundenen erhöhten Lichtempfindlichkeit häufig eine Sonnenbrille. Bei Patienten mit einem M. Parkinson ist die Pupillengröße oft asymmetrisch, was das Sehvermögen im Dunkeln zusätzlich erschwert. In einigen Studien wird ein Augentremor nachgewiesen, den man jedoch nicht ohne diagnostische Geräte sehen kann. 

Zusammenfassend werden alle typischen motorischen Krankheitssymptome auch im Bereich der Augen beschrieben. Sie führen zu einer Einschränkung der Sehfähigkeit, welche als Verschwommensehen oder auch als Doppelbilder wahrgenommen werden. Der daraus resultierende Schwindel führt zu einer Verminderung der Gangsicherheit und zu einer erhöhten Sturzgefahr. 

Ein Training der Augenmuskulatur sollte die täglichen Bewegungsübungen ergänzen, welche für Parkinson-Patienten ebenso wichtig sind wie ihre Medikation. 

Lesehilfen

Bei Doppelbildern, welche sich durch eine Anpassung der Medikation nicht bessern, kann die Versorgung mit einer Prismenbrille hilfreich sein. Durch eine gezielte Bildverschiebung wird versucht, die Fehlstellung der Augen zu korrigieren. Von einer Bifokalbrille ist in diesem Stadium der Erkrankung eher abzuraten. Durch die oben beschriebenen Störungen ist das Auge nicht in der Lage, sich in der nötigen Geschwindigkeit auf die verschiedenen Entfernungen (Nähe und Ferne) einzustellen, Schwindel und Benommenheit können auftreten. Aus diesem Grund sollten Parkinson-Patienten in fortgeschrittenen Krankheitsstadien zwei separate Brillen für die Nähe und für die Ferne nutzen. Eine Loch- oder Rasterbrille (auch Gitterbrille) ist eine schwarze Brille mit Löchern. Sie wird seit vielen Jahren als Ergänzung zum Sehtraining empfohlen und soll zumindest vorübergehend zu einer Verbesserung des Sehvermögens führen. Sie dient der Entspannung der Augenmuskulatur und kann das tägliche Augentraining ergänzen. Wenn die Zeilen beim Lesen verschwimmen, kann Fingerlesen versucht werden (der Finger bewegt sich unter dem gelesenen Text mit). Zudem sollte immer eine ausreichende Helligkeit gewährleistet werden. LED-Leucht-Lupen und Lesegläser können bei altersbedingter Sehschwäche sehr hilfreich sein.

Die Deutsche Parkinson Vereinigung e.V. finanziert als Forschungsprojekt die Entwicklung eines Sehtrainings für Parkinson-Patienten. Wenn Sie dieses Projekt mit einer Spende unterstützen möchten, hier die Daten: Volksband Düsseldorf Neuss eG, Kontonummer 555 555 555, BLZ 301 602 13 / IBAN DE34 3016 0213 0555 5555 55 / BIC: GENODED1DNE

Stichwort: Sehtraining

Quelle: 

Figueroa A, Boyd BM, Christensen CA et al. Levodopa Positively Affects Neovascular Age-Related Macular Degeneration. Clin Res Stud 2021; 134 (1): 122-128.

Csoti I. Das trockene Auge. Gesundheitskompass Mittelhessen, 2015; 4.

Csoti I. Augen- und Lidmotorikstörungen bei M. Parkinson, Masterarbeit 2018, Donau-Universität Krems

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