Sechs Medikamentengruppen stehen zur Behandlung der motorischen Parkinson-Symptome zur Verfügung. Zu den Einzelheiten der Studienlage nach EBM wird auf die Spezialliteratur (5, 8) und die S3-Leitlinie Parkinson verwiesen (4).
Die Monoamino-Oxidase-B-Hemmer (MAO-B-Hemmer) erhöhen durch Abbauhemmung die Konzentration von Dopamin an der dopaminergen Synapse (Rasagilin, Selegilin und Safinamid). Sie zeigen in den Zulassungsstudien kaum Nebenwirkungen (9), dennoch muss auf die Interaktion mit serotoninergen Antidepressiva und auf die mögliche blutdrucksteigernde Wirkung bei Einnahme tyrosinhaltiger Nahrungsmittel hingewiesen werden – auch wenn beide Komplikationen extrem selten sind.
Die Dopaminagonisten ersetzen Dopamin direkt am postsynaptischen Rezeptor im Striatum. Von den zahlreichen Wirkstoffen werden in der Praxis nur noch die Non-Ergot-Präparate in der Regel in retardierter Form eingesetzt (Piribedil, Pramipexol, Ropinirol, Rotigotin-transdermal). Ergot-Präparate haben die (geringe) Gefahr von Fibrosen (u. a. Lunge).
Bei den Dopaminagonisten sind vor allem die orthostatische Hypotonie, Halluzinosen, pathologische Tagesmüdigkeit (Autofahren) und Beinödeme wichtig. Sie sind vollständig reversibel mit dem Absetzen. Gravierender sind die Impulskontrollstörungen (10), die als Spielsucht, Bulimie, Hypersexualität oder anderes Suchtverhalten auftreten können und unerkannt schwerste soziale Folgen haben können.
Die COMT-Hemmer (Entacapone, Opicapone und Tolcapone, wobei Tolcapone aufgrund von Lebertoxizität nur noch unter strenger Leberwertkontrolle verschrieben werden darf) hemmen einen Abbauweg des L-Dopa und erhöhen damit die Konzentration von L-Dopa im ZNS. Sie können alle dopaminergen Nebenwirkungen verstärken. Die häufigsten nichtdopaminergen Nebenwirkungen von Entacapon sind eine orangerote Verfärbung des Urins sowie eine – nach Absetzen reversible – Diarrhoe.
Das wirksamste und wichtigste Medikament zur Behandlung der PK ist noch immer L-Dopa – kombiniert mit einem Decarboxylase-Hemmer (Benserazid, Carbidopa). Es wird im ZNS zu Dopamin umgebaut und steht damit als Transmitter mit Exkretion und Wiederaufnahme am synaptischen Spalt zur Verfügung. L-Dopa kann besonders bei Ersteinstellung Übelkeit, Brechreiz, Blutdrucksenkung und Müdigkeit erzeugen.
Bei L-Dopa, aber auch bei Langzeitgebrauch von Dopaminagonisten, treten Wirkungsfluktuationen auf, die dosisabhängig sind. Sie äußern sich zunächst als „End-of-dose“-Verschlechterung und können bis zu unplanbaren plötzlichen „Off“-Zuständen gehen.
Meist parallel dazu kommt es auch zu Dyskinesien, pathologischen Überbewegungen, die für Patienten und Umgebung bei stärkerer Ausprägung störend sind. Bei einer Tagesdosis von 400 mg treten derartige Fluktuationen nach 3 Jahren bei 12 % der Patienten auf, unter 600 mg bei 56 % (11).
Unter L-Dopa kann es auch zu einem Dopa-Dysregulationssyndrom mit zwangsartiger Steigerung des Medikamentengebrauchs kommen, die den Impulskontrollstörungen ähnelt.
Amantadin hat oral eine Indikation für die Behandlung von Dyskinesien und als Infusionslösung für die gefürchtete akinetische Krise, eine Krankheitskomplikation. Amantadin führt bei einzelnen Patienten zu einer Livedo reticularis (netzartige, bläulich-violette Zeichnung der Haut) und zu Knöchel- und Unterschenkelödemen.
Bei Patienten mit kognitiver Dysfunktion oder zerebrovaskulärer Komorbidität kann es Verwirrtheitszustände und psychotische Symptome auslösen.
Amantadin darf nicht bei Patienten mit einer Verlängerung der QTc-Zeit gegeben werden, daher ist ein EKG vor Ansetzen erforderlich.
Anticholinergika werden praktisch nur noch zur Behandlung von anders nicht behandelbarem Tremor eingesetzt, weil sie zu peripheren (z. B. Glaukom-Verstärkung, Harnverhalt) und zentralen Nebenwirkungen (Verstärkung einer kognitiven Dysfunktion, Verwirrtheit, Halluzinose) führen können.
Dtsch Arztebl 2019; 116(37): [4]; DOI: 10.3238/PersNeuro.2019.09.13.01
Autoren: Deuschl, Günter; Berg, Daniela