Einleitung

Die Einführung der modernen Therapie der Parkinson-Krankheit in den 1960er Jahren war ein großer Durchbruch in der Neurologie. Die L-Dopa-Therapie und später die heutige Kombinationstherapie normalisierten die Lebenserwartung der Parkinson-Patienten und verbesserten durch Unterdrückung der Symptome ihre Lebensqualität grundlegend. Die heutige, sehr effektive Therapie veränderte aber auch die Symptomatik der Krankheit. Abgesehen von den Überbewegungen, die bei den unbehandelten Parkinson-Patienten nicht auftreten, zeigen sich jetzt gelegentlich auch solche psychische Symptome, die die Ärzte früher bei der Parkinson-Krankheit ohne begleitende psychische Erkrankung nur sehr selten beobachteten, nämlich Halluzinationen und sogar auch Psychosen. Diese als Nebenwirkung auftretenden psychischen Erscheinungen werden u.a. auch als L-Dopa-ausgelöste Halluzinationen und L-Dopa-Psychose genannt, obwohl diese Bezeichnung nicht ganz zutreffend ist, weil praktisch alle Antiparkinson-Mittel diese psychischen Nebenwirkungen verursachen können.Unter Halluzination versteht man eine Fehlwahrnehmung eines Sinnesorganes, ohne dass eine Reizgrundlage aus der Außenwelt vorliegt. Nichtvorhandene Objekte werden z. B. gesehen oder Stimmen gehört, ohne dass jemand spricht. Halluzinationen können alle Sinnesorgane betreffen. Die Halluzinationen werden von dem Betroffenen im Allgemeinen als Realität wahrgenommen

Das Wort Psychose bezeichnet eine Gruppe psychischer Erkrankungen, die Einsicht und Fähigkeit, den üblichen Anforderungen des täglichen Lebens zu entsprechen, maßgeblich beeinträchtigen oder den Bezug zur Realität erheblich stören. Die Patienten erleben beispielsweise ihre Umwelt als verändert und haben zumeist im Akutstadium keine Krankheitseinsicht. Als Symptome bei der Psychose von Parkinson-Patienten können z.B. Halluzinationen, Verfolgungswahn, Verkennung der Umgebung und der Situation, Desorientiertheit sowie schwere Erregungszustände auftreten.

Ursache der psychischen Nebenwirkungen

Eine Ursache der psychischen Nebenwirkungen ist in der Tatsache begründet, dass die zur Behandlung des Parkinson verabreichten Medikamente nicht nur die für die motorischen Wirkungen zuständigen Dopamin-Rezeptoren des Streifenkörpers stimulieren sondern auch Dopamin Rezeptoren in anderen Hirnarealen, welche nicht von der Erkrankung betroffen sind. Andererseits kommt es infolge der medikamentösen Therapie auch zu einer Verschiebung des Gleichgewichts anderer Überträgerstoff-Systeme.Risikofaktoren der psychischen Nebenwirkungen

Die Entstehung solcher psychischen Komplikationen wird durch zahlreiche Risikofaktoren begünstigt:

• Demenz
• höheres Alter
• nicht-idiopathisches Parkinson-Syndrom
• längere Krankheitsdauer
• begleitende chronische Krankheiten
• akute Erkrankungen

Der wichtigste Risikofaktor ist ohne Zweifel die Demenz. Ca. 20 – 40 % der Parkinson-Patienten entwickeln im Laufe der Krankheit eine fortschreitende Demenz. Insbesondere die Patienten, mit nicht idiopathischem Parkinson sind hier betroffen, die vaskuläre Multi-Infarkt-Demenz, der Parkinson-Demenz-Komplex, die Levy-Körperchen-Demenz und die Alzheimer-Krankheit sollen hier erwähnt werden. Das Risiko von psychischen Nebenwirkungen steigt mit dem Alter und mit der Krankheitsdauer. Begleitende chronische Erkrankungen, akut aufgetretene Krankheiten erhöhen das Risiko.

Weitere Risikofaktoren sind:

• hohe Medikamentendosis
• Mehrfachkombinationen
• Änderung der Medikation, deutliche Erhöhung der Dosis, zusätzliche Gabe neuer Medikamente
• akute Erkrankungen
• Milieuwechsel, Einweisung ins Krankenhaus
• Exsikkose (Austrocknung bei mangelnder Flüssigkeitsaufnahme, z. B. bei Hitze)
• Narkose

Inhalte der Halluzinationen

Die bei der Parkinson-Krankheit als medikamentöse Nebenwirkung auftretenden Halluzinationen sind überwiegend optischer Natur. Der Patient sieht Tiere, Würmer, unbekannte Gestalten aber auch Bekannte, wie z. B. Verstorbene aus der Familie. Die Gestalten sprechen im Allgemeinen nicht mit dem Patienten.Manchmal haben die Sinnestäuschungen religiöse oder sexuelle Inhalte, aber auch Geruch- und Geschmackshalluzinationen können auftreten.

Entstehung und Vorbeugung

Stufenweise Entstehung der Halluzinationen und der Psychose
Die Halluzinationen entstehen selten aus heiterem Himmel, sondern entwickeln sich meist stufenweise. Zunächst bekommt der Patient lebhafte und bedrohliche Albträume. Die nächste Stufe können Sinnestäuschungen in der Einschlaf- oder Aufwachphase sein. Danach treten dann z. B. auch im Wachzustand richtige Halluzinationen auf. Häufig ist anfänglich die Kontrolle über die Halluzinationen noch erhalten, der Patient weiß, dass diese Erlebnisse nicht der Wahrheit entsprechen. Bei einigen Patienten kann sich aus dieser Phase eine chronische Halluzinose entwickeln, wobei der Patient die Kontrolle weitgehend behält.Wenn im Stadium der noch erhaltenen Kontrolle von ärztlicher Seite nicht entsprechend reagiert wird, verliert der Patient unter Umständen seine Fähigkeit, diese Symptome als realitätsfremd einzuordnen und empfindet die Halluzination dann als Realität. Die Halluzinationen beeinflussen dementsprechend sein Verhalten, je nach Inhalt der Halluzination entwickelt er Ängste, Panik, wehrt sich, verkennt die Situation. Das Denken und die Gedächtnisleistung sind ebenfalls beeinträchtigt. Es entsteht also das Vollbild einer akuten Psychose.

Noch sehr viel seltener kann eine solche Psychose aber auch ohne Vorankündigung abrupt auftreten. Eine Dosiserhöhung, die Einführung zusätzlicher Medikamente, das Auftreten einer akuten Erkrankung, die Austrocknung, die Aufnahme ins Krankenhaus mit Milieuwechsel und Verlust der Bezugspersonen oder eine Narkose können ein entsprechender Auslöser sein.Vorbeugung der Halluzinationen und der Psychose
Infolge der geschilderten Probleme ist es wichtig, dass eine Art Prophylaxe der Halluzinationen und der Psychose ständig vor Augen gehalten wird. In diesem Sinne ist die auskömmliche Minimaldosierung der Medikamente von großer Bedeutung, das heißt, dass man mit einer möglichst niedrigen, aber therapeutisch ausreichenden Dosis therapiert. Auch die Vermeidung von unnötigen Mehrfachkombinationen ist ein Teil dieser Strategie. Auch ausreichende Flüssigkeitsaufnahme verringert das Psychose-Risiko.

Therapie der Halluzinationen und der Psychose

Besonders wichtig ist zu betonen, dass der behandelnde Arzt schon beim Auftreten erster Anzeichen, z. B. ungewöhnlich lebhafte und bedrohliche Träume, hellhörig werden sollte. Eine Dosisreduzierung, die Rücknahme des zuletzt eingesetzten Mittels oder die Einführung einer gezielten Medikation gegen die psychischen Nebenwirkungen unterbricht den oben geschilderten Vorgang der Entstehung der Psychose.

Für die gezielte Therapie der Halluzinationen und der Psychose stehen vor allem zwei Wirkstoffe aus der Klasse der atypischen Neuroleptika zur Verfügung. Andere Neuroleptika – gegen die Erwartung auch viele der so genannten atypischen Neuroleptika – können die Parkinson-Symptome zum Teil erheblich verschlechtern und in kurzer Zeit zu hochgradiger Steifheit führen, weil diese Substanzen die Dopamin-Rezeptoren blockieren. Aus diesem Grund sollte die Behandlung dieser neuropsychiatrischen Symptome und die Wahl der entsprechenden Medikation unbedingt durch den behandelnden Arzt, vorzugsweise einen spezialisierten Facharzt, vorgenommen werden.

Therapie der akuten Psychose

Im Falle einer akuten Psychose ist die dringende Einweisung des Patienten ins Krankenhaus notwendig, möglichst in eine Einrichtung mit entsprechender Parkinson-Erfahrung. Hier wird man bei sofortiger Flüssigkeitszufuhr und Behandlung der eventuell akut aufgetretenen Zusatzerkrankung die genannten Neuroleptika einsetzen und entsprechend des obigen Stufenplans die Antiparkinson-Medikation verändern und neu einstellen. Wichtigstes Ziel ist es, den Patienten möglichst schnell aus der Psychose zurückzuholen und gleichzeitig die akinetische Krise, die beim Absetzen oder Reduzieren der Medikation auftreten kann, zu vermeiden.

Stand Januar 2013 | Dr. Ferenc Fornadi, Gertrudis-Klinik Biskirchen